Horlama ve uyku apnesinde cerrahi tedavi

HORLAMA VE UYKU APNESİ(UYKUDA SÜREKSİZ MÜHLET TENEFFÜSÜN DURMASI) SAĞLIKSIZLARINDA UYGULANACAK TEMEL PRENSİPLER

Horlama ve uyku apnesi sağlıksızlarında cerrahi yaklaşım kararı bir çok faktöre bağlıdır. Sağlıksızların şikayetleri kolay bir horlamadan akciğer kan basıncı artışının eşlik ettiği ağır bir klinik tabloya kadar değişkenlik gösterebilmekte, tıkanma alanı tek bir bölge ile hudutlu olmayıp birkaç anatomik bölge farklı derecelerde olaya katılabilmektedir.

Sağlıksızların genel durumu ve yüksek tansiyon, şeker sağlıksızlığı, kalp sağlıksızlığı üzere öbür tıbbi sorunları de cerrahi kararı vermede değerli rol oynamaktadır.

Çok çeşitli ameliyat tekniklerinin kullanılabildiği bu sağlıksızlık kümesinde ameliyat kararını düşündüren en önemli noktalar;

• Uyku tahlilinde (Polisomnografi) RDI’ın (Respiratory disturbance index) 20 nin üzerinde olması,

• Polisomnografide kan oksijen doygunluğunun %90’ın altında saptanması,

• Gün uzunluğu uyku hali üzere şikayetlerin günlük hayatı etkilemesi,

• Bariz kalp ritim bozukluğu olması,

• Sağlıksıznın muayenesinde şikayetleri izah edecek besbelli anatomik sorunların saptanması,

• Öbür konservatif tedavi metotlarından yarar görmemiş olması,

• CPAP tedavisine ahenk sağlayamaması,

• Ameliyatın yapılmasına pürüz teşkil edecek tıbbi sorunun bulunmamasıdır.

A. YUMUŞAK DAMAĞA YÖNELİK AMELİYATLAR
Bu cins cerrahide gaye küçük lisan ve yumuşak damak gerisindeki hava pasajının hacminin artırılması ve dokulardaki çökme eğiliminin azaltılmasıdır. En sık cerrahi uygulanan bölge olmasına rağmen sağlıksızların yalnızca dörtte birinde sorun yalnızca bu bölge ile sonludur.

Sağlıksızların yarısına yakın bir oranında damak ile birlikte lisan kökü ya da burun bölgesinde de sorun vardır. Sonuç olarak sağlıksızların %75’inde az yahut çok oranda yumuşak damak ve küçük lisan sorunu olduğu söylenebilir.

Yumuşak damağa yönelik yapılacak cerrahinin tipi ise sorunun tartısına ve hava yolu tıkanması yapan nedene nazaran değişkenlik gösterir. Yapılacak müdahaleye karar verirken uyku tahlilinin yanı sıra küçük lisan (Uvula), yumuşak damak, boğaz art yan duvarları (lateral farengeal bantlar) ve bademcikler dikkatle değerlendirilmelidir.

Çok çeşitli cerrahi yaklaşım bulunmaktadır:

1. Damak radyofrekans uygulamaları:
Radyofrekans ile yumuşak damak dokusu içerisine verilen güç ile mukoza altındaki dokularda ve damak kaslarında büzülme ve sertleşme ile uygunlaşan ısı hasarı oluşturulması prensibine dayanır. Sonuç olarak yumuşak damağın hava akımının yarattığı vakum ile titreme ve çökmeye meylinde azalma olur. Süreç ofis kurallarında lokal anestezi altında yapılabilmektedir.

Yumuşak damaktaki kalınlaşma, dejenerasyon ve sarkmanın sonlu ölçüde olduğu, ekseriyetle horlama şikayeti olup besbelli apnesi olmayan sağlıksızlarda ya da hafif yumuşak damak sorunu olup apneye neden olan asıl patolojinin öbür bölgelerde olduğu sağlıksızlarda tercih edilmektedir. Beden kütle indeksi (Body mass index) 25’in altında olan sağlıksızlarda daha yeterli sonuç alınmaktadır, 25’in üzerindeki bedellerde sonuçlar gitgide kötüleşmektedir. Aşağıdaki fotoğrafta, yumuşak damağa radyofrekans uygulanması gösterilmektedir.

2.Yumuşak damağa implant uygulaması (Pillar Implant):
Pillar Prosedürü, uyku apnesinin ve horlamanın anatomik ögelerinden biri olan yumuşak damağın horlama sesinde tesirli olan titreşimini ve havayolunu tıkamasına sebep olan gevşekliğini azaltmak için yumuşak damağa üç adet küçük implant yerleştirilmesi sürecidir. Bu implantlar yerleştirildiğinde, yumuşak damağa yapısal takviye sağlarlar. Vakitle, bedenin doğal dokusunun bu implantlarla kaynaşması yumuşak damağın yapısal bütünlüğünü ve sertliğini artırır.

Pillar implantları, ağız içinden görünmeyecek formda ve yutma ya da konuşma ile hissedilmeyecek yahut yutma ya da konuşmayı engellemeyecek formda tasarlanmışlardır. Implantlar lokal anestezi ile ofis kurallarında da yerleştirilebilmekte, birden fazla sıhhatsiz sürecin yapıldığı gün olağan beslenmesine ve aktivitesine geri dönebilmektedir. Bu tedavi tekniği uyku tahlili sonucunda kolay horlama ya da hafif derecede uyku apnesi saptanan ve fizik muayenede yumuşak damakta ileri derecede deformite saptanmayan sağlıksızlarda tercih edilmektedir.Aşagıdaki fotoğrafta yumuşak damağa pillar implant yerleştirilmesi gösterilmektedir.

Pillar prosedürü horlama ve apneye yönelik öbür ameliyatlarla birlikte kombine olarak ta uygulanabilmektedir.

Bu prosedürden de Radyofrekans üzere beden kütle indeksi (Body Mass Index) 25’in altında olan sağlıksızlarda daha yeterli sonuç alınmaktadır.

3. Küçük lisanın kısaltılması (Uvulektomi):
Uvulanın vazifesi yutma esnasında yemek kütlesini yemek borusunun üst kısmına hakikat yönlendirmek, besinlerin genize kaçmasını önlemek ve genizden gelen sümük akıntısının yemek borusuna gitmesini kolaylaştırmaktır.

Çok horlama vakitle uvulanın ödemlenerek uzayıp kalınlaşmasına yol açabilir. Sağlıksızların çok az bir kısmında horlama ve uyku apnesinin sebebi tek başına uzun ve/veya kalın bir uvuladır. Hasebiyle son derece seçilmiş olgularda yalnızca uvulektomi uygulanır. Uvulektominin komplikasyonu sık rastlanmamakla bir arada kanama olmasıdır.

4.Uvulopalatofaringoplasti (UPPP):
Uyku apnesi sendromlu sağlıksızlarda en sık uygulanan ameliyat tekniğidir. Temel olarak küçük lisan (uvula) yumuşak damak ve bademciklerin (tonsiller) oluşturduğu hacmin küçültülmesi aslına dayanır. Kolay horlama sağlıksızlarının %85’inde, uyku apnesi sendromlu sağlıksızların %25-75’inde başarılı olduğu belirtilmektedir.

UPPP ameliyatlarından sonra süreksiz olarak besinlerin genize kaçışı (velofaringeal yetmezlik), kanama, enfeksiyon, genizden akıntı şikayeti, yutma zahmeti, tat alma bozukluğu ve lisanda uyuşma hissi oluşabilmektedir. Çok derecede kilolu olan sağlıksızların anestezisinde dikkatli olunmalıdır. En sık rastlanılan ve sağlıksızların sıkça şikayetçi oldukları sorun ameliyat sonrası ağrıdır. Ameliyat sonrasında giderek azalmakla bir arada bilhassa birinci 5-7 gün besbelli ağrı şikayeti sıklıkla izlenmektedir.

Uzun devir şikayet nedeni olabilen ağız kuruluğu, gerilme hissi ve geniz akıntısı uvulanın misyonunun yapılamamasından kaynaklanır.

B. LİSAN KÖKÜNE YÖNELİK AMELİYATLAR
Yumuşak damak bölgesini takiben horlama ve uyku apnesi sendromundan en sık sorumlu olan bölge lisan gerisi bölgedir. Bu nedenle birçok sağlıksızda her iki bölgeye de müdahalenin yapılması gerekebilmektedir.

Bilhassa kilolu ve beden kütle indeksi (BMI) yüksek olan sağlıksızların beden tartısının %10’u kadar kilo vermeleri durumunda lisan kökü bölgesinden kaynaklanan şikayetlerinde azalma olma ihtimali fazladır. Bu nedenle izole olarak lisan kökünde sorun saptanan sağlıksızlarda BMI yüksek bulunması durumunda ameliyat planlanmadan evvel kesinlikle kilo vermeye yönelik teknikler denenmelidir. Besbelli yumuşak damak patolojisi olan sağlıksızlarda orta yahut şiddetli apne olması durumunda burun ve damağa yönelik cerrahi öncelikle yapılabilir. Her iki kümede da kilo vermeye yönelik çalışma periyodunda gerekirse CPAP kullanılmalıdır.

Yerleşimi nedeni ile cerrahisi hem sıhhatsiz hem de cerrah için külfetli olabilen, ameliyat sonrası sorunların hatta vefat riskinin izafi olarak daha yüksek olduğu lisan kökü bölgesi için uygulanan çeşitli cerrahi yollar vardır.

1. Lisan kökü radyofrekans uygulamaları:
Lisan köküne radyofrekans uygulanmasıyla doku içinde gelişen hasarın sert düzgünleşme dokusu ile uygunlaşması sonucunda lisan kökü hacminde azalma beklenir. Lokal anestezi ile ofis koşullarında da uygulanabilen bu tekniğin olumlu sonuçlarının izlenebilmesi için 4-6 seans tekrarlanma gerekliliği en değerli dezavantajıdır. Lisan kökünde büyüme saptanan uyku apnesi sağlıksızlarında öbür cerrahilerle birebir seansta kombine olarak uygulanabilir. Bu bölgede uygulanan öbür formüllere nazaran komplikasyon ihtimali bariz olarak az olup trakeotomi gerektirmemektedir.

2.Dil köküne yönelik cerrahiler:

Lisan kökünden laserle yahut öbür kesme yollarıyla parsiyel glossektomi stilinde doku çıkarılmasını içeren usullerdir. Emel orofarenks çapını, lisan düzeyinde genişletmektir. Kanama ve dokularda ödem gelişebileceğinden, trakeotomi açmak gerekebilir.

3. Ağız tabanında genioglossus kasının ilerletilmesi:
Lisan kökü bölgesinde en fazla hacim artışını sağlayan operasyondur. Bu teknikle lisanı öne çeken en kıymetli kas olan genioglossus alt çene kemiğinin iç kısmında bağlı olduğu kemik bölgesi ile bir arada öne gerçek çekilmekte hasebiyle lisan ardı alanda genişleme olmaktadır.

Uyku esnasında kaslarda oluşan gevşeme (hipotoni) ve REM uykusundaki tam hareketsizlik (atoni) lisanın geriye düşmesine yol açtığından genioglossus kasının gerilmesiyle lisanın uyku esnasındaki geriye düşmesinin önüne geçilmiş olunur.

1. ÖTEKİ TEKNİKLER

   1. Hyoid myotomi ve hyoid kemiğin asılması:
   Lisan gerisindeki bölgede hava yolunun hava akımına direnci genioglossus kasına ve uzunluğundaki hyoid ismi verilen kemiğe bağlanan adalelere bağlıdır. Genioglossus’un ilerletilmesi bu kasa bağlı poblemi çözüp lisan gerisi hacmi artırırken hyoid kemiğine bağlanan kasların gerilmesiyle de lisan kökü altındakalan hava pasajının çökmesi engellenir.

   2. Askı dikişi (Suspension stür):
   Bu teknikte ağız tabanı yolu ile ya da çene altından yapılan kesi ile alt çene kemiğinin iç kısmına ulaşıldıktan sonra bu bölgeye özel bir aygıtla bir vida yerleştirilir. Daha sonra buraya bağlanacak erimeyen bir iplik özel bir iğne yardımı ile lisan kökünden geçirilerek öbür tarafa döndürülür ve bağlanır Ameliyat sonrası birkaç gün beslenme düşüncesi olabilmektedir. Bu yaklaşımın en değerli komplikasyonu ameliyat sonrası dokularda şişlik (ödem) gelişmesidir. Lisan hareketlerinde kıymetli bir kısıtlamaya yol açmayan operasyon lakin lisan ucunun hareketini kısmen azaltır. Erken periyot sonuçları yeterli olmakla bir arada vakitle dikişin doku içinde kayması ile muvaffakiyet azalmaktadır.

   3. Üst ve alt çene kemiklerinin ilerletilmesi (Maksillomandibuler osteotomi ve ilerletme):
   Üstte bahsi geçen operasyonlar birinci faz lisan gerisi bölge teknikleridir. Birinci fazın başarısız yahut yetersiz kalması durumunda ikinci faz gündeme gelir. Maksillomandibuler ilerletme yüzün orta bölgesinin, sert damak ve mandibulanın öne kaydırılmasını içeren önemli bir operasyondur. Bu ameliyatta art hava yolu genişletilmiş, genioglossus gerginleştirilmiş olur. Ayrıyeten ağız içi hacmi artırılmış olmaktadır. Yer değiştiren kemiklerin ortasına bedenin başka bölgelerinden getirilen kemik modüllerinin yerleştirilmesi gereklidir.

   4. Burun ameliyatları:
   Horlama ve uyku apnesiyle başvuran her sağlıksızda burun ve geniz incelenmelidir. Birçok sağlıksızda burun içinde eğiklik ya da et büyümesi üzere bir soruna rastlanır.

   Damak ve lisan kökünde bariz patoloji saptanmayan sağlıksızlarda ve CPAP adaylarında burunda önemli tıkanıklık olması durumunda öncelikle bu sorun çözülmelidir.

   Damak ya da lisan kökü bölgesine müdahale planlanan sağlıksızlarda birebir seansta buruna müdahale yapılacaksa tampon kullanılmayan tekniklerin uygulanması ameliyat sonrası periyodun daha rahat geçmesini sağlayacaktır.

   5. Uzunluğundan Havayoluna Kanül Yerleştirilmesi (Trakeotomi):
   Uyku apneli sağlıksızlarda iki durumda trakeotomi gerekmektedir. Birinci kümesi ağır uyku apnesi olan O2 saturasyonu çok düşük, kalp ritm sorunları bulunan CPAP’i kullanmış lakin gereğince yarar görememiş sağlıksızlar teşkil eder. RDI’i 50nin üzerinde O2 saturasyonu %60’ın altında ise ve/veya önemli kalp ritm bozukluğu varsa trakeotomi açılmalıdır.
   İkinci küme ise cerrahi sonrası ödeme bağlı üst teneffüs yolu tıkanması riski olan sağlıksızlardır.

AMELİYAT SONRASI TAKİP
RDI’ı 20’nin üzerinde olan ve önemli kalp ritim sorunu olan sağlıksızların risk altında olduğu kabul edilerek ameliyat sonrası bir gün ağır bakımda izlenmeleri uygun olacaktır.

Sağlıksızların çabucak tamamında ameliyat sonrasında değişik seviyelerde ağrı kesici muhtaçlığı vardır. Bilhassa RDI’ı yüksek olan sağlıksızlarda yatıştırıcı özelliği olan ağrı kesiciler kullanılmamalıdır. Sağlıksıznede takip mühletince ağrıyı denetim etmek daha kolaydır. Taburculuğu takiben uygun bir ağrı kesici tedavi planlanmalıdır. Ameliyat sonrası ağrı azalarak iki haftaya kadar sürebilmektedir. Damak ve lisan ardı bölgelerin cerrahisini takiben antibiyotik verilerek bölgesel yara enfeksiyonunun gelişmesi engellenmelidir; aksi takdirde yutma zahmeti ve ağrı şikayetinin derecesi ve mühleti artacaktır. Sağlıksızlar ağız yolu ile gereğince beslenmeye başlayıp ağrıları denetim altına alınınca taburcu edilmelidirler.

Ameliyat sonrasında birebir anatomik bölgede gelişen tıkanmaların nedeni yetersiz cerrahi yaklaşım, yumuşak doku gevşekliğinin fazla olması ya da sağlıksıznın kilo alınmasına bağlı bölgesel yağ birikmesidir.

Tedaviyi kabul etmeyen, ya da uygun metotlarla tedavi edilemeyen sağlıksızlarda vakitle hipertansiyon, kalp yetmezliği, kalp damar sağlıksızlıkları üzere rahatsızlıklar oluşabilmektedir. Sağlıksızların RDI skorları arttıkça bu tıp sorunların görülme sıklığının artması beklenmelidir.

UYKU APNESİ SENDROMU CERRAHİSİNDE DİKKAT EDİLECEK BAHİSLER

• Uyku tahlilinde (Polisomnografi) RDI 40’ın üzerinde ve/veya kandaki oksijen doygunluğu %80’in altına saptanan sağlıksızlarda cerrahi müdahaleden evvel iki hafta müddetle CPAP uygulanmalıdır. CPAP uygulamasına ameliyat sonrasında denetim polisomnografi yapılıncaya kadar devam edilmelidir. Bu kümede olup CPAP ve BiPAP’ı tolere edemeyen sağlıksızlarda ameliyat sırasında trakeotomi açılmalıdır.

• Operasyon öncesinde yatıştırıcı, teneffüsü baskılayıcı tesiri olabilecek ilaç ve hususların alımından kaçınılmalı, sıhhatsiz uyutulurken acil müdahale ihtimaline karşı cerrah operasyon odasında hazır bulunmalıdır.

• Anestezi sırasında teneffüs kanalına konulan tüp sağlıksızlar büsbütün uyandıktan sonra çıkartılmalıdır. Tüpün erken çıkartılması gırtlakta kasılma ve kapanmaya (laringospazm) yol açabilir.

• Birden çok bölgede cerrahi prosedür uygulanan ve/veya besbelli kalp-akciğer rahatsızlığı olan sağlıksızlar ameliyat sonrası 1 gece ağır bakımda izlenmelidir.,

• Ameliyat sonrasında sıhhatsiz tarafından denetim edilebilen ağrı denetim sistemleri (PCA-Patient Controlled Analgesia) dikkatli kullanılmalı, teneffüs üzerine tesiri olan ağrı kesiciler kullanılmamalıdır.

• Sağlıksızlar lakin ağız yoluyla kâfi beslenebildikten, tatminkar ağrı denetimi sağlandıktan ve ameliyata bağlı ödem gereğince çözüldükten sonra taburcu edilmelidir.

<br>
steroid satın al