<
<
<
<
Genel Sağlık

İskelet metastazlarında minimal invaziv tedaviler

Son yıllarda, kanser tedavilerinin gelişimine paralel olarak hayat mühleti uzadıkça, metastatik kemik kanseri ile müsabaka sıklığımız artmıştır. Kanser tipine bağlı olarak, %20–85 oranında kemik metastazı görülebilmektedir. İskelet metastazı sonrası prognoz, tümör tipi ve metastazın yaygınlığına bağlı olarak değişir. Ortalama sağkalım kimi tümörlerde aylarla sınırlıyken, yavaş gidişli ve daima yeni tedavi seçeneklerinin geliştiği göğüs, prostat, böbrek ve tiroid karsinomlarında yılları bulabilir. Tümörün tipinden bağımsız olarak, iskelet metastazları, şiddetli ağrı, yürüme zahmeti ve kırık gelişimine neden olabildiği için, kanserli sağlıksızların ömür kalitesini önemli halde olumsuz etkileyebilmektedir. İskelet metastazı sağlıksızlarının birçoklarında, başlangıçta medikal sistemler (kemoterapi, hormon tedavisi, bisfosfonatlar, denosumab ve analjezikler gibi) ve radyoterapiyle tesirli bir ağrı azaltıması sağlanabilir. Ağrılı ekstremite ve omurga metastazlarının palyatif tedavisinde, standart tedavi yolları olan medikal tedavi ve radyoterapinin yetersiz kaldığı ve açık cerrahi teşebbüsleri tolere edemeyecek sağlıksızlarda, görüntüleme eşliğinde perkütan termal ablasyon metotları olan radyofrekans ablasyon ve kriyoablasyon tesirli ve inançlı metotlardır. Bu endikasyonlara ek olarak, bilhassa kemoterapi ve radyoterapi üzere primer tedavilere erken başlanmasının önemli kıymet kazandığı olgularda bu metotlar tercih edilmektedir. Perkütan ablasyon sonrası, trabeküler mikrokırıkların stabilizasyonu ve dayanıklılığının arttırılması için, olguların birçoklarında çimento enjeksiyonuna da gerek duyulur. Anahtar sözcükler: kemik çimentosu enjeksiyonu; radyofrekans ablasyon; kriyoablasyon; kemik metastazları Since the emerging and effective therapies are widely available, and in parallel to this survival of the cancer patients tends to increase, recently the skeletal metastases are more frequently seen. Skeletal metastases are observed in 20–85% of the patients, depending on cancer type. Prognosis after skeletal metastasis varies depending on tumor type and extent of the metastases. The average survival is limited to months in some cancer types while it may take years in other slowly progressing tumors such as breast, prostate, renal, and thyroid cancers. Regardless of the type of tumor, since skeletal metastases may cause severe pain, or lead to immobilization and pathological fractures, they severely affect the quality of life of cancer patients. In most patients, skeletal metastases are effectively treated by medical methods (chemotherapy, bisphosphonates, hormonal therapies, denosumab, and analgesics) and radiotherapy for palliation of pain. In patients who do not respond these standard palliative therapies, and also cannot tolerate open surgical procedures, minimally invasive thermal ablations, mainly radiofrequency and cryoablation offer alternatives. Moreover, chemotherapy and radiotherapy are preferred especially when it is seriously important to give an early start to primary treatments. In most cases, cement injection may be necessary after percutaneous ablation for trabecular microfractures to regain strength and stabilization. Key words: bone cement injection; radiofrequency ablation; cryoablation; bone metastasis. Son yıllarda, kanser tedavilerinin gelişimine paralel olarak ömür müddeti uzadıkça, metastatik kemik kanseri ile müsabaka sıklığımız artmıştır. Kanser tipine bağlı olarak, %20 –85 oranında kemik metastazı görülebilmektedir. Bilhassa göğüs, prostat ve akciğer kanseri sağlıksızlarında, otopsi bulguları sağlıksızların %85’inde kemikmetastazı olduğunu teyit etmektedir.[1] İskelet metastazı sonrası prognoz, tümör tipi ve metastazın yaygınlığına bağlı olarak değişir. Ortalama sağkalım birtakım tümörlerde aylarla sınırlıyken, yavaş gidişli ve daima yeni tedavi seçeneklerinin geliştiği göğüs, prostat, böbrek ve tiroid karsinomlarında yılları bulabilir .

Tümörün tipinden bağımsız olarak, iskelet metastazları, şiddetli ağrı, yürüme zahmeti ve kırık gelişimine neden olabildiği için, kanserli sağlıksızların ömür kalitesini önemli biçimde olumsuz tesirler.[2,3] İskelet metastazı sağlıksızlarının birçoklarında, başlangıçta medikal usuller (kemoterapi, hormon tedavisi, bisfosfonatlar, denosumab ve analjezikler gibi) ve radyoterapi (RT) ile tesirli bir ağrı azaltılması sağlanabilir. Sağlıksızların %60’ında standart tedavi sistemleri etkiliyken, sadece üçte birinde tam tümör karşılığı elde edilebilmektedir (Şekil 1). Dolayısı ile, azımsanmayacak sayıda sağlıksızda progresyon görülmekte ve standart tedavi yetersiz kalmaktadır. Bilhassa, radyorezistan tümörler (böbrek, kolon, küçük hücreli dışı akciğer kanseri, tiroid, hepatosellüler karsinom, melanom ve sarkom gibi) bu açıdan riskli kümesi oluşturur. Ayrıyeten, RT sonrası ağrının hafifletilmesi muhtaçlığı, yaklaşık 2–3 hafta içinde ortaya çıkmaktadır. Cerrahi tedavi, bilhassa nörolojik defisiti olan olgularda en-blok vertebra rezeksiyonu sağkalıma katkı sağlayabileceğinden ötürü, nispeten yavaş gidişli karsinomların tekil metastazlarında ve açık cerrahi tedaviyi tolere edebilecek sistemik ve immün durumu güzel sağlıksızlarda endikedir. Fakat, metastatik sağlıksızların, makûs genel durumları ve kısa hayat beklentileri nedeniyle, cerrahi için berbat adaylar oldukları ve bu sağlıksızlarda uygulanacak majör cerrahinin yüksek komplikasyon taşıdığı, bunların cerrahi sonrasında uygulanacak kemoterapi (KT) ya da RT’de gecikmeye neden olabileceği dikkate alınmalıdır.[2,4] Bunların dışında kalan, yani standart tedaviye karşın ağrı azalması yetersiz olan ve açık cerrahiyi tolere edemeyecek sağlıksızlarda; minimal invaziv tedaviler, en önemli perkütan vertebroplasti (PVP) ve perkütan kifoplasti (PKP) ve termoablasyon metotları olan radyofrekans ablasyon (RFA) ve kriyoablasyon (KA) birçok sağlıksızda alternatif ve tesirli tümör ablasyonu, mekanik stabilizasyon ve ağrının azalmasını sağlayabilmektedir. Hal 1. a, b. Radyoterapi, iskelet metastazlarında birçok olguda birinci seçenektir ve ağrı azalması sağlar. Halde, lomber 3. omurgada pediküle ve nöral foramene uzanım gösteren karsinom metastazında radyoterapi sonrası klinik ve radyolojik tam karşılık elde edilmiştir. (a) (b) İskelet metastazlarında minimal invaziv tedaviler 629 KEMİK ÇİMENTOSU (PMMA – polimetil metakrilat) ENJEKSİYONLARI Perkütan Vertebroplasti (PVP), Perkütan Kifoplasti (PKP) ve Osteoplasti Perkütan segment enjeksiyonunun, birinci defa 1987’de, Galibert ve ark. tarafından servikal vertebra hemanjiyomunda uygulanmasının akabinde, formülün ağrı azaltılması ve mekanik stabilizasyon açısından aktifliği ve güvenilirliği görülmüş ve akabinde, bu usul gerek metastatik gerekse osteoporotik vertebra kırıklarında yaygın kullanılan standart bir yaklaşım olarak uygulanmaya başlanmıştır.[5] Kifoplasti tekniği ise, balon yardımıyla oluşturulan boşluğa, düşük basınçla ve denetimli çimento enjeksiyonu sağlayan daha inançlı bir usul olarak geliştirilmiştir. Bunların her ikisi de, bilhassa beklenen ömür müddeti kısa ve yüksek riskli metastatik omurga sağlıksızları için, palyatif prosedürler olarak açık cerrahiye alternatif teşkil etmektedir. PVP ve PKP, medikal tedavi ya da RT’ye alternatif bir sistem olmadığı üzere, en blok rezeksiyonun sağkalıma katkıda bulunacağı nispeten yavaş gidişli karsinomların tekil metastazlarında da önerilmez. Kesin kontrendikasyonları ortasında; tedavi yapılacak omurga segmentinde enfeksiyon, tedavi edilemeyen koagülopati ve tekniği uygularken kullanılacak rastgele bir gerece aşikar alerji, sayılabilir. Emsal formda, ilerleyici nörolojik defisit, doğal olarak açık dekompresyonla tedavi edilmelidir. Son olarak; omurgada çok sayıda vertebra cismini işgal eden diffüz tutuluma bağlı ağrıda, çimento enjeksiyonlarının kâfi azalma sağlayamayabileceği bilinmelidir. İzafi kontrendikasyonlar ortasında; aksiyelden çok radiküler kökenli ağrı, omurga cisminde önemli çökme (vertebra yüksekliğinin 2/3’ünden fazla), tümörün posterior duvarı destrükte etmesi ve epidural yayılım, sayılabilir.[6] Fakat kimi yayınlarda, epidural yayılımın olduğu lakin nörolojik defisitin olmadığı sağlıksızlarda da yeterli sonuçlar alınabileceği bildirilmektedir.[7] PVP ve PKP sıklıkla lokal anestezi ve şuurlu sedasyon altında uygulanmaktadır. Birçok olguda prosedür floroskopi altında uygulanabileceği üzere, bilhassa pedikülleri destrükte eden tümörlerde ve ileri derecede osteoporotik sağlıksızlarda, çalışma kanüllerinin hakikat yerleştirilmesi açısından bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılması daha inançlı görünmektedir. Yol daha çok lomber ve torakal vertebrada uygulanmaktaysa da, uygun servikal omurga lezyonlarında da anterior yaklaşımla PVP yapılabilir. Yeniden, üst ve orta torakal omurgalarda pedikül boyutunun küçük olması nedeniyle, parapediküler yaklaşım tercih edilmektedir. Fakat bu usulün de, transpediküler girişe nazaran hemotoraks, pnömotoraks ve paravertebral hematom riski taşıdığı göz önünde tutulmalıdır. Omurgada kemik metastazlarının izafî olarak sık görüldüğü bölgelerden biri olan sakrumda, gerek primer tümoral infiltrasyona bağlı gerekse radyasyon sonrası sakral yetmezlik kırıklarında kemik çimentosu enjeksiyonu, gerektiğinde RFA ile kombine edilerek, hayli tesirli bir ağrı azalması sağlar (Şekil 2).[8] Uygulamanın üni- ya da bi-pediküler teşebbüsle yapılması ve sement enjeksiyonunun ölçüsü, lezyonun vertebra içindeki yayılımı ve yerleşimine bağlı olarak değişiklik gösterir. Tüm vertebral kavitenin kemik çimentosuyla doldurulması, neoplastik dokunun yayılımına yol açabileceğinden önerilmemektedir. PVP/PKP usullerinin radyosensitif tümörlerde RT, radyorezistan tümörlerde ise RFA ile kombinasyonu, bu komplikasyonun önlenmesi açısından kıymetlidir. Gerek geriye dönük gerekse ileriye dönük birçok çalışmada PVP/PKP tekniklerinin ağrı üzerinde epey tesirli olduğu gösterilmiştir. Analjezik tesirin esas, trabeküler mikrokırıkların stabilizasyonu yanı sıra, çimentonun kimyasal ve termal toksik tesirlerinden kaynaklandığı düşünülmektedir.[9–11] Omurganın mekanik stabilitesi ile enjekte edilen çimento ölçüsü ortasında direkt bir alaka olmadığı, kimi olgularda 2 mL çimento enjeksiyonunun bile kâfi olabileceği bilinmektedir; bununla birlikte torakolomber bölgede ortalama 4–6 mL çimento enjeksiyonu önerilir. PVP/PKP, osteoporotik sağlıksızlardaki uygulamalarla kıyaslandığında, metastatik sağlıksızlarda daha yüksek komplikasyon oranlarıyla birliktedir. Yüzeyel enfeksiyon, süreç sırasında kot, posterior elemanlar yahut pedikülde kırık oluşması ve hematom oluşması, minör komplikasyonlar olarak kıymetlendirilir. Çimento kaçağı, her iki sistemde de değerli bir kaygı kaynağıdır. Metastatik olgularda çimento kaçağı, kortikal destrüksiyonun lokalizasyonuna bağlı olarak, lateral, anterior yahut daha kıymetlisi posterior epidural bölgede görülebilir (Şekil 3). Birçok olguda çimento kaçaklarının asemptomatik olduğu bilinmektedir. Cotten ve ark., 40 metastatik olguda uyguladıkları PVP’lerin 29’unda, ameliyat sonrası BT’de kaçak görüldüğünü bildirmişlerdir. Bu seride çimento kaçakları, sırası ile paravertebral, spinal kanal, nöral foramen, komşu disk ve lomber venöz pleksusa olmuştur. Bu yüksek orana karşın muharrirler, sırf iki olguda dekompresyon gerektiğini belirtmektedirler.[12] Ağrı azaltılması ve mekanik stabilizasyon üzerinde her iki usul de tesirli görünmektedir. Bae ve ark., 342 sağlıksızyı içeren çalışmalarında, PVP ve PKP uygulamalarının sonuçlarını geriye dönük olarak değerlendirmişler ve iki formül ortasında uygulanabilen sement ölçüsü, ağrının azalması ve işlevsel sonuçlar açısından bariz bir fark olmadığını belirtmişlerdir.[13]Her iki metotla ilgili değerli bir dert da çimento enjeksiyonu sırasında, omurga içindeki basıncın artmasına bağlı deverana tümör hücrelerinin salınımıdır. Prognostik açıdan kıymetli bir risk teşkil eden bu mevzuya ait Mohme ve ark. tarafından yapılan çalışmada, PVP/PKP sonrası deverana katılan tümör hücrelerinin sayısında kıymetli bir artış olduğu gösterilmiştir. Bu bilgi, kelam konusu teşebbüs öncesi canlı tümör hücresi yayılımını azaltmaya yönelik stratejilerin (ameliyat öncesi RT, RFA, ameliyat esnasında RT gibi) değerini ortaya koymaktadır.[14] Perkütan sementoplasti, vertebrada tanınan bir uygulama olmakla birlikte, pelvis (sıklıkla asetabulum) ve uzun kemiklerde de başarılı sonuçlar elde edilmektedir.[15] Uzun kemiklerde tek başına çimento uygulanması kırık gelişimine mahzur olmayacağı için, usulün metalik implant ile kombine edilmesi gereklidir. Bu maksatla çok delikli vida ve çiviler geliştirilmiştir. Kemik çimentosunun içine kemoterapotik ve antiosteolitik casuslar ve radyofarmasötikler eklenerek daha tesirli ve uzun süren bir tümör denetimi sağlanabileceğine yönelik olgu serileri bildirilmektedir.[16,17] RADYOFREKANS ABLASYON (RFA) RFA, alternatif akımın doku ısısı üretmesi, sonuçta protein denatürasyonu ve hücre vefatıyla sonuçlanan termal ablasyon yoludur. Benign lezyonlarda küratif, malign lezyonlarda bilhassa metastazlarda ağrı azaltılması hedefiyle uygulanmaktadır. Birçok çalışmada, konvansiyonel prosedürler başarısız kaldığında bu teknikle yüksek oranda ağrı azalması sağlandığı gösterilmiştir.[18–20] Omurga ve ekstremitede RFA ve kemik çimentosu enjeksiyonu kombine edildiğinde, bilhassa litik metastazlarda, sinerjistik bir tesirle daha da tesirli bir ağrı azaltılması elde edilmektedir. RFA, tümörün yoğunluğunu ve hacmini azaltarak ve tümör hücreleri ortasındaki kontakları tahrip ederek, kemik çimentosunun doku içinde daha homojen yayılımını sağlar; birebir vakitte, kemik iliğindeki canlı tümör hücrelerinde koagülasyon nekrozuna yol açarak, sementasyon sırasındaki basıncın yaratacağı lokal ve sistemik tümör yayılımı riskini azaltır. RFA sonrası çimentonun enjekte edilmesiyle süratli bir trabeküler kemik stabilizasyonu sağlanırken, sement enjeksiyonunun RFA’ya ek olarak termal ve direkt kimyasal toksik tesiriyle, duyusal ağrıya hassas periosteal hudut uçları aktivitesinde bariz azalma sağlanır. RFA’nın PVP/PKP ile kombinasyonu, bilhassa omurganın litik metastazlarında çökmenin engellenmesi için önerilmektedir. Son yıllarda, RFA ve PMMA enjeksiyonu uygulaması akabinde lokal RT uygulanması ile, epeyce tesirli ağrı azaltılması ve düşük lokal nüks sağlanabileceği bildirilmektedir.Perkütan RFA, BT yahut ameliyat esnasında BT ve floroskopi kombinasyonu ile uygulanabilir. Bilhassa RFA sonrası kemik çimentosu enjeksiyonu planlanıyorsa, sürecin daha süratli uygulanması açısından floroskopi gereklidir (Şekil 4). Bilhassa omurga uygulamalarında, blastik lezyonlar yahut RT sonrası skleroz gelişen olgularda, cerrahi çekiç, kanüllü matkap uçları ve elektrikli motor hazır bulundurulmalıdır. Biz kendi olgularımızda, bilhassa omurgada tesirli bir ablasyon zonu sağlamak gayesiyle, bi-pediküler yaklaşımla “probe kissing” konumu elde etmek için, BT ile sürece başlamayı, akabinde PVP/PKP uygulamasını floroskopi altında yapmayı tercih ediyoruz (Şekil 5). Ülkü olarak, tümörlü bölgenin 0,5-1 cm ötesine geçecek biçimde koagülasyon nekrozu sağlanmalıdır. Uygun prob seçimi, tümörün ve tutulan kemiğin anatomik lokalizasyonuna nazaran belirlenmelidir. Bu emelle, Medtronic Osteocool tip RF sistemi, gerek dört farklı prob seçeceği gerekse epeyce inançlı bir ablasyon uygulaması sunması nedeniyle, tarafımızdan tercih edilmektedir. Bu sistemde, ablasyon sonrası birebir set kullanılarak PMMA uygulaması da yapılabilmektedir. Buna ek olarak, radyofrekans gücü ve buna bağlı olarak ısının yavaşça artmasıyla dokuda kömürleşme meydana gelmeden daha geniş bir zonda tesirli bir nekroz sağlanması, sistemin temel avantajlarını oluşturmaktadır. Bilindiği üzere, doku sıcaklığının 50 °C ve üzerine çıkması ile protein denatürasyonu başlar, 60–90 °C sıcaklıkta koagülasyon nekrozu oluşur, 100 °C’nin üzerinde ise kömürleşme ve dokunun buharlaşması kelam hususudur. Yüksek doku sıcaklığına kısa müddette çıkılması durumunda, ablasyon zonu probun yakın etrafı ile hudutlu kalacak ve radyofrekans gücü maksat bölgeye tesirli olamayacaktır. Sıcaklık artışının denetimli ve yavaşça sağlanması tesirli bir ablasyon zonu sağlanabilmesi için değerlidir. Bilhassa omurga ve majör nörolojik yapılara komşu ekstremite lokalizasyonlarında, istenmeyen termal hasarı önlemek için gözetici tedbirler alınmalıdır. Bunun için, ablasyon zonu ile nöral yapıların birbirinden uzaklaştırılması hedefiyle sıvı enjeksiyonu (hidrodisseksiyon) uygulanabilir.[23] Ayrıyeten, uygulama setinde rutin bulunan ısı duyargaçları (thermocouples) ile, maksat sıcaklığın üzerine çıkıldığında sistemin otomatik olarak kapanması sağlanmaktadır (Şekil 6). Ablasyon sürecinin tamamlanmasının akabinde PMMA enjeksiyonu uygulanacak ise, doku ısısının düşmesi ve çok ısınmayı önlemek hedefiyle yaklaşık 15 dakika beklenmesi gerekir. Gereken olgularda çimento enjeksiyonu sonrası süreç sonlandırılır. RFA süreci ağrılı bir uygulama olduğu için, biz bunu genel yahut bölgesel anestezi altında uygulamayı tercih ediyoruz. Lakin, genel durumu bozuk sağlıksızlarda, lokal anestezi ve şuurlu sedasyon altında uygulama da yapılmaktadır. Birçok sağlıksızda sistemik sıkıntılar bulunduğu göz önüne alındığında, profilaktik antibiyotik ve hattâ çimentoya antibiyotik eklenmesi, enfeksiyonun önlenmesi açısından faydalı olabilir. RFA, lokal enfeksiyon, denetimsiz koagülopati ve pacemaker varlığında uygulanmamalıdır. Nöral yapılara çok yakın tümörler yahut omurgada tümörün epidural bölgeye yayılmış olması, nörolojik defisit açısından risk oluşturacağı için, termo-protektif tedbirler alınmalı, riskli olgularda gerektiğinde açık cerrahi yapılabilecek alt yapı hazır olmalıdır. Son olarak; tümüyle blastik metastazlarda RF ablasyon yerine KA uygulanması önerilmektedir. İskelet metastazlarında RFA prosedürü, komplikasyon oranları açısından inançlı bir prosedürdür. Komplikasyonlar ekseriyetle teşebbüs sonrası erkendönemde görülür. Cilt ve cilt altı yumuşak doku hasarı minör bir komplikasyon olarak bildirilmekle birlikte, kendi olgularımızda hiç karşılaşmadığımızı belirtmek isteriz. Bu mevzuda alınacak kolay tedbirler; bilhassa, soğutma sistemli prob kullanımı, başka sistemlerde ablasyon bitiminde soğuma için kâfi mühlet beklenmesi, el ve ayak üzere cilde çok yakın lokalizasyonlarda uygulamadan kaçınmak, olarak özetlenebilir. Hemoraji, solid organ uygulamaları ile kıyaslandığında son derece az görülen bir komplikasyondur. Tekrar de, vasküler tümörlerde hemoraji olabileceği göz önünde tutulmalıdır. Son olarak, nörolojik yaralanma ve buna bağlı sıkıntılar, bilhassa majör nörolojik yapılara yakın yahut omurga yerleşimli tümörlerde görülebilir. Üstte belirtilen termo-protektif tedbirler ve probların BT altında yerleştirilmesi sayesinde, majör nörolojik hasardan kaçınmak mümkün olmaktadır. KRİYOABLASYON (KA) Görüntüleme eşliğinde perkütan KA, metastatik kemik lezyonlarının palyatif tedavisinde uygulanan başka bir yoldur. RFA uygulamalarında olduğu üzere, patolojik kırık açısından riskli olgularda yola ek olarak kemik çimentosu enjeksiyonu eklenmelidir. Öteki termal ablasyon formülleri ile kıyaslandığında, çok sayıda prob yerleştirerek daha geniş alanda ablasyon elde edilebilmesi ve ablasyon zonunun BT’de görüntülenebilmesi üzere avantajları ile öne çıkmaktadır. Daha evvel belirtildiği üzere, bilhassa blastik lezyonlarda RFA metoduna kıyasla daha tesirlidir.[25] Wallace ve ark., 56 sağlıksızda 92 KA uygulamışlar ve uygulama sonrası 3. aya kadar bir müddette, ağrıda bariz azalma elde ettiklerini bildirmişlerdir. Müellifler, KA sonrası 6. aydaki ağrı skorlarının KA öncesi kıymetlere yakın olduğunu rapor etmekle birlikte, bu devirde fakat yedi sağlıksızdan 11 KA uygulama bilgilerinin değerlendirilebildiği vurgulanmaktadır. Misal biçimde, radyolojik lokal denetim oranlarının 3., 6. ve 12. aylarda sırasıyla %90, 86 ve 79 olduğu görülmektedir.[25] Benzeri halde, Carlstrom ve ark.[26] ile Prologo ve ark.[27] tarafından yapılan çalışmalarda, KA prosedürünün, çeşitli primer karsinom metastazlarında ağrı azaltılması üzerine aktifliği gösterilmiştir. Üstte bahsedilen üç çalışma gözden geçirildiğinde, KA metodunun genel olarak inançlı olduğu, komplikasyon oranlarının yaklaşık %4–11 ortasında değiştiği görülmektedir. Görülen majör komplikasyonlar ortasında; osteomiyelit, patolojik kırık, nörolojik meseleler ve hemotoraks sayılabilir. Carlstrom ve ark., toraks duvarı metastazları olguları incelendiğinde hemotoraksın 2/13 olguda (%15) olduğunu ve sağlıksızların bu komplikasyon hakkında bilgilendirilmesi gerektiğini belirtmektedirler.[26] Bununla birlikte, açık cerrahi alternatifi ile kıyaslandığında, kelam konusu sıhhatsiz kümesinde komplikasyon oranlarının epeyce düşük ve kabul edilebilir sonlarda olduğu görülmektedir. SONUÇ Ağrılı ekstremite ve omurga metastazlarının tedavisinde, PVP/PKP, RF ve KA, tesirli ve süratli bir ağrı azaltılması sağlayan, komplikasyon oranları düşük prosedürler olarak öne çıkmaktadır. Bu formüllerin ameliyat öncesi, ameliyat esnasında yahut ameliyat sonrası RT ile kombinasyonuyla, daha uzun müddetli tesir ve lokal tümör denetimi elde edilebilmektedir. Bu tedavi seçenekleri, bilhassa açık cerrahiyi tolere edemeyecek sağlıksızlarda, standart tedavi sistemleri ile tesirli bir ağrı azaltılması sağlanamayan durumlar ile KT ve RT üzere primer tedaviye erken başlanmasının önemli kıymet kazandığı olgularda palyatif bir tedavi alternatifi olarak değerlendirilmelidir.

<br>
steroid satın al

Please follow and like us:
Etiketler

İlgili Makaleler

Bir yanıt yazın

E-posta adresiniz yayınlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir