Depresyon Nedir?

Öz

Depresyon kalıcı düşük ruh halinin düşük benlik hürmeti ve evvelce zevk aldığı hiçbir şeyden zevk alamama ve ilgi kaybı ile nitelendirilen bir zihinsel bozukluktur. Araştırmalar hafif ve orta seviye depresyon için öncelik olarak psikoterapi önermesine karşın, Türkiye’de şahsi deneyimler aslında çoklukla ilaç tedavisinin öncelik olduğunu ortaya çıkarmıştır. Depresyon bir çok ruhsal ve fizikî rahatsızlığın semptomu (hepatit, nörolojik bozukluklar vs.) olabileceği için makalede depresyonun ana semptomları ve tedavi evresi adım-adım tahlili olacaktır. Literatür incelemesi meta-analizlere, ve memleketler arası ilgili kurumların araştırmaları gözden geçirilerek depresyon çeşitleri, sınıflandırılması, depresyonun ortaya çıkma sebepleri, genetik, ailesel ve çevresel faktörlerin araştırılması, komorbit olduğu durumlar ve tedavisinde kullanılan ilaçlar, nüks tedbire, tarafında olacaktır. Çalışma, ispata dayalı tıpta (Evidence Based Medicine) ruh sıhhati çalışanlarının depresyon sağlıksızlarına nasıl yaklaşılması gerektiğini, tedavi evrelerinin sırasını vs. içeren kılavuz niteliğinde hazırlanmıştır. 

Giriş

Depresyon Tarihi

Daha Milattan evvel Hipokrat depresyon sağlıksızlarına ‘Melankoli’ teşhisi koyuyor ve onları tahlil ediyordu. Hipokrat’a nazaran beyin balgam ve safradan etkileniyor ve balgamdan etkilenen şahısların sağlam yapıları olmasına karşılık safradan etkilenen şahıslar melankoli (melan-siyah, chole-safra) sağlıksızlarına dönüşüyorlardı. Hipokrat’a nazaran dalak ve bağırsaklarda biriken toksin husus – yani safra beyni etkilediği için depresyon ortaya çıkıyor. Bu unsurları oluşturan ana nedenlerin başında gerilim yaratan faktörler vardır.

Efesli Soranusa ise Hipokratın teorisini daha da ilerleterek melankolinin ortaya çıkmasının en önemli nedenini kara öfkeye bağlamış, intihar üzerine odaklanmış ve günümüzde kullanılan lityum içerikli sular kullanarak melankoli sağlıksızlarını tedavi etmiştir.

Kapadokyalı Aretaeus Milattan sonraki periyotlar için bir az daha ileri gederek ‘Kronik Sağlıksızlıkların Nedenleri ve Semptomları’ isimli kitapında melankoli rahatsızlığını daha ayrıntılı ele almış ve birinci kere mani ve melankoli ortasında bağ olduğunu ve madalyonun farklı yüzleri olduğunu ve ilaveten maninin her vakit melankolinin sonucu olmadığını belirtmiştir.

Galen (M.S. 131-201) bu rahatsızlığı kaygı, hayattan mutlu olamama, insanlardan nefret etmekle alakalandırmış ve genetik ve çevresel faktörlerin bu rahatsızlıkla yakından alakalı olabileceğine kanaat getirmiştir.

Türk Dünyasından İbni Sina (M.S. 980-1037) ruhla beyni ilişkilendirmiş ve ruhta oluşan bir bozukluğun beyni etkilediğini ileri sürmüştür. Tıpkı vakitte bedende oluşan farklı sıvıların farklı oranda dengesizliğinin altını çizerek çağdaş tıptaki nörotransmitter varsayımlarının öncüsü olmuştur.

İshak İbni İbram melankoliyi sperm bozukluğu, doğum öncesi genetik faktörlerle uyku-uyanıklık döngüsünün bozulmasıyla, zihnin çok yüklenmesi ile alakalandırıyor.

Ortaçağ Avrupa’da sakinlik periyodu olmuş ve ruhsal sağlıksızlıkların rabbin gazabı ve ya şeytani güçlerin egemenliği ile alakalandırılmıştır. Bu inançlar Andreas Vesalıus’un (1514-1564) anatomik çalışmaları ile değişmeye başlar, Emil Kreplin’in mani-depresif psikozu ‘dementia praecox’ yani şizofreniden ayırması ve depresyona semptom olarak değil rahatsızlık olarak bakması ile biter. 

Depresyonun Sınıflandırılması

DSM-V (American Psychiatric Association, 2013)

1. Majör depresif bozukluk

• Hafif

• Orta

• Şiddetli – Melankolik

• Şiddetli – Psikotik Depresyon

• Tekrarlayan majör depresif bozukluk

• Atipik Depresyon

1. Distimik bozukluk

2. Yıkıcı his durumu düzenleyememe bozukluğu

3. Premenstrüel disforik bozukluk

4. Husus / İlaç kaynaklı depresif bozukluk

5. Öbür medikal duruma bağımlı depresif bozukluk

6. Öteki belirtilen depresif bozukluk

7. Tanımlanamamış depresif bozukluk

ICD-10 (World Health Organisation, 1992)

1. Hafif depresif atak; somatik sendrom eşlik eden/etmeyen

2. Orta şiddetli atak; somatik sendrom eşlik eden/etmeyen

3. Şiddetli depresif atak; psikotik özellikler gösteren/göstermeyen

4. Tekrarlayan (rekürrent) depresif bozukluk

5. Şimdiki depresif atak; hafif, orta, şiddetli, şiddetli ve psikotik belirtilerle

6. Öteki his durum bozuklukları

7. Öbür tek his durum bozukluğu

8. Karma afektif bozukluk

9. Diğer his durumu bozukluğu

10. Rekürrent kısa depresif bozukluk

11. Öteki sınıflandırılmış/belirlenmiş his durumu bozukluğu

12. İnatçı his durum bozukluğu

13. Siklotomi

14. Distimi

15. Öteki inatçı his durum bozuklukları

16. Belirlenmemiş inatçı his durum bozukluğu

1. Majör Depresyon

1. Hafif – Düşük ruh hali, hüzün hissi (ağlayarak ve ya ağlamadan)

Evvelce zevk alınan şeylerden zevk alamamak

Yukardaki iki semptoma eşlik eden aşağıdaki yeddi semptomdan ikisi daha eşlik etmesi gerekir (neredeyse her gün)

Uyku bozukluğu

İştah değişikliği

Yorgunluk

Tahrik olma

Odaklanmada zorlanmak ve ya günlük kolay sorunları çözememek

Kendini hatalı hissetmek ve(ya) yetersiz hissetme

1. Orta – Düşük ruh hali, keder hissi (ağlayarak ve ya ağlamadan)

Evvelce zevk alınan şeylerden zevk alamamak

Yukardaki iki semptoma eşlik eden aşağıdaki yeddi semptomdan dördünün daha eşlik etmesi gerekir (neredeyse her gün)

Uyku bozukluğu

İştah değişikliği

Yorgunluk

Tahrik olma

Odaklanmada zorlanmak ve ya günlük kolay sorunları çözememek

Kendini hatalı hissetmek ve(ya) yetersiz hissetme

1. Şiddetli (Melankolik Depresyon)– Düşük ruh hali, hüzün hissi (ağlayarak ve ya ağlamadan)

Evvelden zevk alınan şeylerden zevk alamamak

Yukardaki iki semptoma aşağıdaki tüm semptomlar eşlik eder(neredeyse her gün).

Uyku bozukluğu

İştah değişikliği

Yorgunluk

Tahrik olma

Odaklanmada zorlanmak ve ya günlük kolay sorunları çözememek

Kendini hatalı hissetmek ve(ya) yetersiz hissetme

Kişinin etrafındaki tüm aktivitelere karşı zevkinin büsbütün kayıp olması; etrafındaki olayla ve bireylere karşı reaksiyonlarının azalması; çok biçimde bariz ve acı verecek kadar ağır depresif ruh hali; motor faaliyetlerinde yavaşlama; tahrik olma (agitasyon); yeme ve uyku sisteminde besbelli bozulma; ve semptomların günlük değişmesi; suçluluk duygusu çok hatta psikotik olacak kadar fazla olabilir. Genelde melankoli depresyon teşhisi konulması için geçmişte üstte sayılan semptomların olması ve tedaviye olumlu karşılık vermesi değerli ögedir. Kişin genelde sağlıksızneye yatırılması gerekir. Aile hikayelerine bakıldığında melankoli teşhisi almış kişi(ler)in aile bireylerinde birçok vakit rastlanır bir durumdur.

1. Psikotik belirtileri olan şiddetli depresyon – şiddetli depresyon semptomlarının yansıra sıhhatsiz durağan, hareketsiz davranışlar stantlar, sessizdir, besin ve sıvılara karşı negatif ve ya değişik bir tutum stantlar ve kendine hakim olamaz. Bu şahısların akut vefat riski fazladır ve uzun mühlet yatılı kalma olasılıkları yüksektir zira bu tip sağlıksızlara özel bakım gerekebiliyor, örneğin tüple besleme üzere. Psikotik belirtisi olan depresyon sağlıksızları halüsinasyon ve delüzyonlar sergilemenin yanı sıra bu belirtileri ruh hallerine de yansıtırlar, örneğin sıhhatsiz iflas edeceğine inanır ve bu yüzden çöküntü yaşar; ve ya kanser olduğuna ve öleceğine inanır; kendini çok günahkar ve ya hatalı hisseder; cin, şeytan olduğuna inanır ve bunun kederi ile kendini üzer; başaklarına ziyan verebileceğine inanır, dünyada olan kötülük ve negatif olaylardan kendini sorumlu fiyat vs. Sağlıksıznın sergilediği halüsinasyonlar genelde onu aşağılayıcı, küçük düşürücü ve suçlayıcıdır.

2. Tekrarlayan majör depresif bozukluk – tedaviye olumlu yanıt verdikten sonra tekrarlayan depresyonlara rekürent yani tekrarlayan depresyonlar deniyor. Tekrarlayan depresyon hafif, orta, şiddetli ola bileceği üzere psikotik de olabiliyor. Örneğin tedaviden evvel şiddetli depresyonu olan kişi tekrarlayan depresyonda orta, hafif hatta psikotik semptomlarla tekrarlama yaşayabilir.

3. Atipik depresyon – belli özellikleri biyolojik semptomlar içermesidir, örneğin aşır yemek yeme ve ya ahenge isteği, his durumun süreksiz olarak her hangi bir müspet olay karşılığında sevinçli hissetmek; kilo almak vs. üzere semptomlar sergilerler. Tedavisinde Monoamine oxidese inhibitör (MAOIs) kullanımı tricyclic anti-depresanlara nazaran daha çok tercih olunuyor (Quitkin et al 1987)

4. Rekürent-tekrarlayan kısa depresyon – kısa müddetli, süreksiz ancak ağır semptomlardan oluşan depresyon tipi 2-7 gün devam eder ve bu durum sık-sık tekrarlar. Angst & Stabl (1992)’a nazaran tekrarlayan depresyonlar telaş bozukluğu peridolarıyla yakından alakalı olabilir. Majör depresyon (Distemik) depresyonla komorbittir ve ortalarında geçiş çok sık rastlanan bir durumdur (Angst, 2007).

2. Distimik bozukluk

Tekrarlayan orta dereceli depresyon – orta ve düşük derecede olan depresyondur. Başka tiplerden farklı kılan özelliği en az 2 yıl sürmüş olması ve güya kronik hal almış olmasıdır. Orta şiddetli bu durumla şahıslar yaşamağı benimserler ve güya mizaçları öyleymiş üzere algılarlar ve algılanırlar. Majör depresyonun birkaç özelliğini taşırlar: pesimist kanılar, düşük benlik hürmeti, düşük güç, sonluluk (irratabilite) ve verimliliğin azalması. Bozukluk farmakolojik tedaviye olumlu cevap vermektedir.

 

3. Mevsimsel Affektif Bozukluk

Mevsimsel Affektif Bozukluğu olan şahıslar bulutlu havaların ağır olduğu ve güneş ışığının kısıtlı olduğu sonbahar ve kış aylarında depresif  olabiliyorlar. Bu devirde bireyler çok uyku ve yemek isteği hissederler. Bireylerin ruh halleri düşük olur ve çok yorgun hissederler. Mevsimsel Affektif Bozukluk kuzey iklimlerinde  ve daha genç insanlarda daha sık görülür. Tedavisi sabahları erken saatlerden güneş ışığına maruz kalmaktır. Birtakım hipotez ve uygulamalara nazaran parlak yapay ışığa maruz bırakılma terapisi de belirtilerin hafiflemesine yardımcı olabiliyor.

İnsancıl yaklaşım (person centred care)

National İnstitute for Health and Deva Excellence (NİCE, 2009) depresyon sağlıksızları için sağlıksızya özel bakım kılavuzu geliştirmiş ve bu kılavuza nazaran sağlıksıznın tedavi ve bakımı kişinin şahsi gereksinimleri doğrultusunda olması gerekiyor. Kılavuza nazaran sıhhatsiz doktor bağında işbirliği çok değerlidir ve bu süreçte sağlıksıznın özel muhtaçlıkları, kültürü, lisanı, dini, fizikî, duyusal durumları, mahzurları dikkate alınmalı, sağlıksıznın karar vere bilmemesi durumunda Türk Psikologlar derneğinin etik kuralları çerçevesinde ailesi ve ya bakıcıları ile işbirliğine gidilmelidir (TPD, 2004), gerektikçe aile ve bakıcılarına gerekli bilgi ve dayanak sağlanmalıdır.

Temel Öncelikler

Kıymetlendirme – depresyon sağlıksızlarına temel adım durumu kıymetlendirmek olacaktır, burada kişinin yalnız semptomlarını değil, işlevsel yetersizliklerini ve (ya) manilerini de göz önünde bulundurmalıyız (NİCE, 2009)

Müdahale – kişi ruh sıhhati çalışanı tarafından ruhsal ve psikososyal takviye almalı, rahatsızlığın seyri, mühleti hakkında bilgilenmelidir. Bunun yanı sıra kişi intensif süpervizyon alması, tedavinin tesirliliğini daima gözden geçirtmesi için ruh sıhhati çalışanı ile işbirliği içerisinde olması ve sağlıksızlığı ile ilgili kendini daima geliştirmekle uğraşması öneriliyor.

Durumu tahlil etme- ruh sıhhati çalışanı depresyonun geçmişi olup olmadığına emin olmak için genelde aşağıdaki 2 soruyu sorar:

1. geçen ay kendinizi üzgün, halsiz, hissettiniz mi, ve ya depresif, umutsuz?

2. Geçen ay yaptığınız herşey size sıradan, anlamsız geldi mi, yaptıklarınızdan zevk almadığınızın farkına vardınız mı?

Tedavi basamakları

İlaçsız tedavi

Kişinin muhtaçlıkları doğrultusunda hafif ve ya orta şiddetli depresyon için Bilişsel Davranışçı Terapi öneriliyor. Bunun yanı sıra yapılandırılmış fizikî küme aktivitesi programı da hafif ve orta şiddetli depresyon için uygun tedavi biçimidir.

İlaç Tedavisi

BİRÇOK (2009) hafif ve orta şiddetli depresyon için ilaç tedavisi önermiyor, zira risk yarar oranı kıyaslandığında risk oranı yüksektir. Ancak ilaç tedavisi aşağıdaki durumlarda tercih oluna bilir:

• geçmiş orta ve ya şiddetli depresyon hikayesi varsa

• en az 2 yıl süren depresif durumu varsa

• başka müdahalelere karşın ısrarla devam eden depresyonu varsa

Orta ve Şiddetli depresyon için tedavi

Orta ve şiddetli depresyon için antidepresan ve ağırlaştırılmış ruhsal müdahale gerekir (BDT ve ya IPT) (NICE, 2009)

Tedavinin devam ettirilmesi ve nüks tedbire

Kişi antidepresan tedavisinden fayda gördüğü taktirde atakların ortadan kalkmasından 6 ay sonra ilaçları tabip denetiminde azaltarak kesebilir. Bireye ilaçların en az 6 ay kullanması gerektiği anlatılmalı, ilaçların bağımlılık yapmadığı ve nüksü önlemesi ismine sürdürülmesi izah olunmalıdır.

Nüksü önlemek için ruhsal müdahale

Şayet kişi antidepresan kullanmasına karşın depresyon nüks ettiyse ve ya nüks etme ihtimali yüksekse ve ilaç kullanmaması gereken bir durum varsa şahsa aşağıdaki müdahaleler önerilmelidir:

• şahsa özel BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi) – antidepresan tedavi almalarına karşın sağlıksızlık nüks etmişse ve ya tedaviye karşın semptomlardan kimileri ve ya hepsi devam ediyorsa

• Mindfullness (farkındalık)- temelli bilişsel davranışçı terapi – rahatsızlıktan kurtulan lakin geçmişte tekrarlayan (3-4 defa) depresyon hikayesi varsa

Depresyon için kademeli bakım modeli

Müdahale odak noktası

Müdahale niteliği

Adım 4: Ağır ve karmaşık depresyon; hayati tehlike; ağır halde kendini ihmal etme

İlaç, yüksek yoğunluklu ruhsal müdahale, elektrokonvulzif terapi, kriz yönetme hizmeti, birkaç müdahele formunu birleştirmek, çok istikametli ve yatılı bakım

Adım 3: daima devam eden depresif semptomlar/ orta ve az müdahalelere karşılık vermeyen tedavi, orta ve ya şiddetli depresyon

İlaç, yüksek yoğunluklu ruhsal müdahale, birkaç müdahale biçimini birleştirmek, işbirlikçi bakım, daha fazla kıymetlendirme ve müdahale için sevk etmek

Adım 2: devam etmekte olan orta ve ya hafif depresyon;

Ruhsal müdahale, gerektiğinde ilaç tedavisi, daha fazla kıymetlendirme ve müdahale için sevk etmek

Adım 1: Depresyonla ilgili tüm bilinen ve kuşkulu durumlar

Kıymetlendirme, dayanak, psiko-eğitim, etkin gözlemleme, gereken müdahaleler yapılması için sevk etmek

(NİCE Guidline, 2009)

Risk Değerlendirmesi ve gözlemlemesi

Şayet kişinin kendine ve ya diğerlerine ziyan verme ihtimali varsa acil psikiyatriste yönlendirilmeli ve müdahale edilmelidir. Sağlıksıznın kendine ve yakınlarına sağlıksızlığı ve risklerini anlatmak son derece değerlidir. Sağlıksıznın yakınları ve ya bakıcısı kişinin hislerinin değişmesi, umutsuz ve olumsuz niyetlerinin, intiharla alakalı niyetlerinin farkında olmalılar, gerekli durumlarda ilgili kurumları aramaları anlatılmalıdır. Bu bilhassa ilaca yeni başlanılan periyotlarda ve ya ilaç değişikliği olduğu müddetlerde çok kıymetlidir.

Korkunun eşlik ettiği Depresyon

Depresyon sağlıksızlığına eşlik eden telaş durumu varsa öncelikle depresyon tedavi yapılmalı ve akabinde anksiyete tedavisine geçilmelidir. Şayet anksiyete bozukluğu ve cinslerine eşlik eden depresyon varsa o vakit birinci olarak anksiyete tedavi edilir.

Uyku Hijyeni

Depresyon tedavisine ek olarak sağlıksızya ‘Uyku hijyeni’ önerilmelidir (NİCE, 2009)

• Tertipli ahenge ve uyanma saatleri edinmek

• Gece uyumadan evvel çok yemek yemek, sigara içmek ve alkol kullanmaktan kaçınmak

• Rahat uyuyabilmek için uygun ortam yaratmak

• Nizamlı fizikî antrenman yapmak

Yol

Objektifler ve Literatür değerlendirmesi etabında cevaplanacak sorular

Literatür değerlendirmesinin maksadı duygudurum bozukluğu ve ona eşlik eden rahatsızlıklar hakkında bilgi aktarmak, dünyaca kullanılan kılavuzlarda tedavi evresine nasıl yaklaşıldığına delil getirmek ve Türkiye’de tedavi için uygulanan ve önerilen yanlış inançlara açıklık getirmek hedefleniyor.

1. Depresyon nedir?

2. Geçerli kılavuzlarda önerilen depresyonun tedavi basamakları nelerdir?

3. Depresyon için önerilen ispata dayalı tedavi sistemi Türkiye’de kullanılmamasının oluşturabileceği hasarlar neler ola bilir?

Metodolojik Yaklaşım

Milletlerarası yeni ve değerli makalelerin, Birleşmiş Krallıkta ve dünyada kabul görmüş kurumların araştırma ve kılavuzları intensif biçimde araştırılarak, muharririn tıp ve klinik psikoloji alanında eğitimine dayanarak sistematik inceleme yapılmış. Bunun için 2016 yılına kadar yayınlanmış aktüel ve değerli araştırmalar seçilerek katına dayalı kılavuz (evidence based guidline) doğrultusunda emsal kılavuz hazırlanmıştır.

Üstteki sorulara karşılık bulmak için 127 ilgili makale Psychoinfo (Ebsco), Medline (National Library of Medicine) ve Embase vasıtasıyla okunarak ve literatür taraması yapılarak uygun olan ve olmayan makale ve kılavuzlar gözden geçirilip derlendi. Bunun için en son Amerikan Psikiyatri Derneği (2010), British Association for Psychopharmacology (2016), National İnstitute Health and Excellence (2009)’ın ilgili kılavuz ve makaleleri gözden geçirilerek kullanılmasına karar verildi. İlaveten dünyaca bilinen ve ruh sıhhati alanında kullanılan psikiyatri el kitapları da kullanıldı (Companion to Psychiatric Studies by Johnstone et al., Oxford Psychiatry by Cowen, Harrison & Burns). Bunun için kitapların yayın tarihinin eski olmamasına ihtimam gösterildi. Üstteki derlemeye ek olarak araştırmacıların bibliyografik kaynakçaları da gelecek araştırmalara ışık olması için kullanıldı. Makaleler ortasında dahil etme kriteri olarak Tablo 1’e kaynaklar ek edilirken, başka tüm makaleler dahil edilmedi. Depresyonun tarihi için psikiyatri elkitapları bilhassa (Companion to Psychiatric Studies by Johnstone et al., Oxford Psychiatry by Cowen, Harrison & Burns). kullanıldı. Depresyon hakkında teşhis kriterileri için DSM-V ve ICD-10 kullanıldı ve teşhis kriterleri onlara uygun bir biçimde derlendi ve giriş kısmına ek edildi. Ardından Amerikan Psikiyatri Derneği (2010), British Association for Psychopharmacology (2016), National İnstitute Health and Excellence (2009)’a nazaran sağlıksızlara yaklaşma ve tedavi hali ve teklifler ilave edilerek çalışma sonlandırıldı.

Amerikan Psikiyatri Derneği (2010)

British Association for Psychopharmacology (2016)

National İnstitute Health and Excellence (2009)

Companion to Psychiatric Studies by Johnstone et al.,

Oxford Psychiatry by Cowen, Harrison & Burns

Kaynakçada ismi geçen bibliyografik makaleler

Dsm –V

ICD-10

Table 1

Tartışma

Depresyon bozukluğu sağlıksızların hayat kalitesini olumsuz taraftan etkileyen bazen kısa müddetli, bazen ise uzun süren kronik bir durumdur. Rahatsızlık insanların hayat kalitesini düşürdüğü için tedavi kademesindeki yaklaşım onları tekrar topluma kazandırmak, hayat kalitelerini yükseltmek ve mümkün olduğunca tedavinin yan tesirlerinden korumak formunda planlanmalıdır. O yüzden tedavi kademesinde dünyaca bilinen ve kullanılan kılavuzları seçerek örnek teşkil etmesi için kullanıldı.

Burada ruh sıhhati çalışanlarına psikoterapinin ehemmiyeti aktarılarak, kimi durumlar için ilaç tedavisine başlanmadan evvel fayda ve ziyan oranını kıyaslamaları, gerekmedikçe sağlıksızları ilaçlarla tedavi etmek yerine psikoterapiye yönlendirmeleri için hem danışanları, hem de ruh sıhhati çalışanlarını bilinçlendirmek maksatlı yazılmıştır.

 

 

Kaynakça

Angst J and Stabl M (1992) Efficacy of moclobemide in different patient groups: A

meta-analysis of studies. Psychopharmacology 106(Suppl): S109–S113.

Angst J, Gamma A, Benazzi F, et al. (2007) Melancholia and atypical depression in

the Zurich study: Epidemiology, clinical characteristics, course,

comorbidity and personality. Acta Psychiatr Scand 115(Suppl 433): 72–84.

BAP guidline. Journal of Psychopharmacology 2015, 29(5) 459-525

Cowen P., Harrison P. & Burns T. (2012). Oxford Psychiatry. Oxford

University Press. Oxford DOI: 10.1093/med/9780199605613.001.0001

Ghaemi, S. N. (2013). Bipolar Spectrum: A Review of the Concept and a Vision for

the Future. Psychiatry Investigation, 10(3), 218–224.

http://doi.org/10.4306/pi.2013.10.3.218

Ghaemi, S. N., Ko, J. Y. & Goodwin, F. K. 2001. The bipolar spectrum and the

antidepressant view of the world. J Psychiatr Pract, 7, 287-97.

Johnstone E. C., Owens D. C., Lawrie S. M., McIntosh A. I., Sharpe M. (2010).

Companion to Psychiatric Studies. Toronto, Elsevier.

Keck, P. E., Jr., Mcelroy, S. L., Havens, J. R., Altshuler, L. L., Nolen, W. A., Frye,

M. A., Suppes, T., Denicoff, K. D., Kupka, R., Leverich, G. S., Rush, A. J. &

Post, R. M. 2003. Psychosis in bipolar disorder: phenomenology and

impact on morbidity and course of illness. Compr Psychiatry, 44, 263-

269.

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2009) Clinical

Guideline 90. Depression in adults: The treatment and management of

depression in adults (update): full guideline. Available at:

http://www.nice.org.uk/guidance/cg90/chapter/1-guidance (accessed 9

February 2015).

Quitkin FM, Rabkin JD, Markowitz JM, et al. (1987) Use of pattern analysis to

identify true drug response. A replication. Arch Gen Psychiatry 44: 259–264.

Türk Psikologlar Derneği, 2004. Türk Psikologlar derneği etik yönetmeliği

World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and

Behavioural Disorders – Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines.

Geneva: World Health Organization.

steroid satin al