İNGUİNAL HERNİ
Tanım
Fıtık yahut herni; bir organın yahut organların, kendini çevreleyen duvarın olağanda olmayan zayıf bir noktasından dışarı çıkmasına denir. Çocuklarda inguinal herniler çocuk cerrahisinin en sık yapılan cerrahi süreçlerinden birisidir. İnguinal herni tamiratı çocuk cerrahisi kliniklerinin tümünde, bir yıl içerisinde yapılan ameliyatların yaklaşık %30-50’ sini oluşturur. İnguinal herni görülme oranı %10 iken, prematürlerde %30’a kadar çıkmaktadır. Sağlıksızların %60’ ında sağda, %30’ un da solda, %10’unda ise bilateral görülmektedir. Tüm fıtıkların %85-90’ ını kasık fıtıkları oluşturur. Kasık bölgesinde ise üç değişik fıtık görülür (Kenneth & Welch, 1986; O’ Neill ve ark., 1998; John, 1998).
İndirekt kasık fıtığı: Çocuk fıtıklarının çabucak hepsi, indirekt fıtıktır.
Direkt kasık fıtığı: Hasselbach üçgeninden çıkarlar. İnguinal kanalı izlemezler.
Femoral fıtık: Kanalis femoralisten çıkarlar
Tarihçe
Fıtık ile ilgili birinci yazılı kaynak M.Ö.1550’de Mısırlılar tarafından yazılmış Ebers Papirusu’dur. Tedaviye ilişkin bilgiler ise Hipokrat ile başlar. İnguinal kanal anatomisi 19. yy başlarında Camper, Cooper Hesselbach ve Scarpa tarafından ayrıntılı olarak tanımlanmıştır. Eduardo Bassini (1894), fıtık cerrahisinde çağdaş çağı açan cerrahtır. 1884’te Banks, eksternal halka yoluyla fıtık kesesinin tümüyle çıkarılmasını tavsiye etmiştir. 1889’da Fergusson
fıtık kesesinin yüksek düzeyde sütür ile bağlanmasını tanımlamıştır (Kenneth J. Welch, 1986; O’ Neill ve ark., 1998; John, 1998).
Embriogenez ve Patogenez
Processus vajinalis: 6-7. fötal ayda gubernaculumun yol gösterici önderliğinde, testisin sürükleyip getirdiği bir periton çıkıntısı kesesidir. Processus vajinalisin devam eden açıklığı, konjenital herninin ve hidroselin temel nedenidir. Processus vajinalis, gebeliğin 3. ayında peritoneal boşluğun internal inguinal halkadan dışarıya hakikat keseleşmesi halinde oluşur. İntrauterin hayatın 7. ayından sonra testisin inişi başlar ve testis skrotuma indikten sonra açık processus vajinalis internal halka düzeyinden skrotuma gerçek kapanmaya başlar. Processus vaginalis solda sıklıkla doğumdan üç hafta evvel, sağda doğumdan bir hafta sonra kapanmaya başlamaktadır (Ashcraft & Holder, 1993; Spitz ve ark., 1997; Başaklar, 1994).
İnsidans
İndirekt ingunal herni insidansı miad bebeklerde % 1-4, prematüre bebeklerde ise %30’dur İndirekt inguinal hernili çocukların %30-40’ı birinci 6 ay, yaklaşık yarısı ise 1 yaşın altındadır. Fıtık erkek çocuklarında kız çocuklarına nazaran 4-20 defa daha sık görülür. İnguinal hernilerin %60’ı sağda, %30’u solda ve %10-20’side bilateraldir. Sağda daha fazla görülmesinin nedeni, sağ testisin sola göre skrotum içine daha geç inmesi ve hasebiyle bu taraftaki processus vajinalisin daha geç kapanmasıdır. İnguinal hernili çocukların %5-20’sinin aile bireylerinde fıtık olduğu görülür (Spitz ve ark., 1997; Başaklar, 1994; Kelalis ve ark., 1985).
Eşlik eden problemler
İnmemiş testis, Mesane extrofisi ile birlikte görülebilir. Bunun dışında intraabdominal basıncın arttığı kistik fibrosis, omfalosel, gastroşizis, mekonyum ileusu, İntraabdominal sıvının arttığı ventriküloperitoneal şantlar üzere durumlar, periteonal dializ, şilöz asit, Ehler-Danlos sendromu, Marfan sendromu, Mukopolisakkaridozlar üzere bağ doku sağlıksızlıkları inguinal herniye eşlik etmektedir (Başaklar, 1994; Kelalis ve ark., 1985).
Klinik Bulgular
İnguinal herniler kasıkta ağlamakla, skrotuma gerçek inen bir şişlik olarak görünür. Muayenede dış halka hizasında kord ve elemanları işaret parmağı ile pubik kemik ortasında sıkıştırılarak keseye bağlı kalınlaşma ve ipek çorabın birbirine sürtünmesi hissini veren “silk sign” bulgusu aranır. Erkek çocuklarda herni muayenesine başlamadan evvel testisler skrotum içinde denetim edilmelidir. Skrotum içine kadar inmiş fıtıklara, skrotal herni denir. Kız çocuklarında kanal içinde redükte edilemeyen kitlenin olması, overin kese içine sliding yaptığının bir belirtisi olabilir (Kenneth & Welch, 1986; O’ Neill ve ark., 1998; John, 1998).
Ayırıcı Tanı
İnguinal lenfadenopati, hidrosel, kordon kisti, testis torsiyonu, inmemiş testis ile ayırıcı teşhis yapılmalıdır.
Tedavi
Açık Cerrahi
Kasık fıtığı ameliyatında kasık bölgesine yapılan transvers bir insizyon yapılır. Camper ve Skarpa fasiaları geçilerek inguinal kanal ortaya konulur. Kord ve damar yapıları ve herni kesesinin olduğu yapı bulunur. Kese kord ve damar yapılarından diseke edilir. Fıtık kesesi yüksekte bağlanır. Bu tedavi inguinal hernide standart tedavidir. Preoperatif midenin 4-6 saat kadar aç kalması gerekir. Kendi kendine yahut sedasyonla redükte edilmiş kasık fıtıklarında, fıtığın cerrahi teşebbüs ile tamiratı için en az 4-5 gün yahut 1-2 hafta geçmelidir. Operasyon esnasında a.epigastrica superfisialis, a.iliaca circumflexia superfisialis ve n. ilioinguinalise dikkat etmek gerekir. Ülkü kurallarda tavsiye edilen ameliyat vakti, teşhis konulduğu andaki yaştır (Spitz ve ark., 1997; Başaklar, 1994; Kelalis ve ark., 1985).
Cerrahi tedavi için beklenmesi gereken bir yaş sonu yoktur. Teşhis konulduğu vakit mümkün olan en kısa vakitte elektif şartlarda yapılmalıdır. Cerrahi öncesi düzgün bir anamnez alınmalıdır. Ameliyat günübirlik cerrahi olarak yapılmaktadır. Ameliyattan sonra yaklaşık 6 saat sonra sıhhatsiz taburcu edilir. Ameliyat edilmeyen sağlıksızlarda fıtık kasık kanalında boğulma riski taşır. Bu mümkünlük bebeklerde kanal daha dar olduğu için daha fazladır (Spitz ve ark., 1997; Başaklar, 1994; Kelalis ve ark., 1985).
Laparoskopik Cerrahi
Kasık fıtığı tamirinde laparoskopik teşebbüsler giderek yaygınlaşmaktadır. Kazandırdığı avantajlar cerrahın tecrübesi ile yakından bağlıdır. Bu tamirat için çeşitli metotlar vardır. Bunlardan birisi 3 port laparoskopi yada iğne tekniği ile minimal invaziv formüller yapılabilmektedir (Kelalis ve ark., 1985; Candan, 2001; Lee, 2018).
Açık Cerrahiye nazaran avantajı (Bittner, 2016; Pini ve ark., 2015; George ve ark., 2014)
- Diğer tarafta kasık fıtığı olup olmadığının anlaşılması
- Kısa ameliyat süresi
- Açık ameliyata nazaran daha düzgün kozmetik sonuç
- Ameliyat sonrası ağrının daha az olması üzere avantajları mevcuttur.
HİDROSEL
Tanım: Olağanda doğumdan sonra kapanması gereken prosesus vajinalisin açık kalarak yalnızca sıvı geçişine müsaade vermesi ile bir ya da her iki testisin etrafında oluşan, skrotumda ya da kasık bölgesinde şişkinlik oluşmasına yol açan sıvı artışıdır. Çoğunlukla birinci yaş sonuna gerçek kaybolur. Ağrısız, hudutları besbelli, transilüminasyon (+), palpasyonla küçülmeyebilen kitledir (George ve ark., 2014; Lin ve ark., 2018; Chan ve ark., 2005; Patkowski ve ark., 2006).
Kasık kanalı boyunca oluşmuş proksimali ve distali kapanmış hidrosele ‘’kordon kisti’’ denilmektedir. Hidrosel giriş kısmı çok küçük sıvı giriş çıkışına müsaade verecek üzere ise komunikan hidrosel denilir. Bu sağlıksızlarda sabah küçük akşama gerçek şişliğin büyümesi tipiktir.
Hidrosel ile inkarsere inguinal herninin ayırımı yapılmalıdır. Hidrosel ekseriyetle ağrısızdır. Sonları besbellidir. Yumuşak ve hareketlidir. Translüminasyon verir.
İnkarsere herni ise ağrılıdır. Hudutlar bariz değildir. Sert ve hareketsizdir. Çoklukla translüminasyon vermez (Lin ve ark., 2018; Chan ve ark., 2005; Patkowski ve ark., 2006; Aydogdu ve ark., 2016).
Tedavi
Hidrosel genelde birinci 4 aydan sonra küçülmeye başlar 1 yaşından sonra genelde kaybolur. 1,5-2 yaşından sonra sebat eden yahut yeni oluşan hidrosel kalıcı olup cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Cerrahi süreci üstte inguinal hernide tanım edildiği yapıdır. Hidrosel ameliyatının inguinal herniden farkı hidroselde prosesus vajinalis proksimali daha ince ve daha dardır. Distali ise sıvı doludur. Tıpkı formda hidrosel kesesi kord ve damar yapılarından diseke edilerek yüksekte iki sefer bağlanır. Distalindeki hidrosel kesesi çıkarılır. Çıkarılamayan kese ise koterize edilir (Chan ve ark., 2005; Patkowski ve ark., 2006; Aydogdu ve ark., 2016).
DİREKT İNGUİNAL HERNİ
Direk inguinal herniler çocuklarda cerrahi tamir sonrası az olarak görülür. Tipik bir kese bulunmaz. İnferior epigastrik damarların medialinde fasya defektinden Hasselbach Üçgeni denilen yerden oluşur.
Hasselbach üçgeni sonları alt kenarını ligamentum inguinale, üst kenarını a.-v. epigastrica inferior, medial kenarını m. rectus abdominisin laterali oluşturur (Kenneth & Welch, 1986; O’ Neill ve ark., 1998; John, 1998).
Tedavi → Transvers fasyanın cerrahi tamiri yapılır. Cerrahi tamirat McVay, Bassini, Ferguson, vs prosedürleri ile yapılmalıdır.
FEMORAL HERNİ
Femoral herni karın içi organların femoral kanaldan çıkması sonucu olarak ortaya çıkar. Çocuklarda ender görülür. Fıtık kesesi ligamentum inguinalenin medial kısmının altından ve pubik tuberkülün dış tarafından çıkar. Sağlıksızlar tekrarlayan kasık bölgesinde şişlik ile başvururlar. Yüksek inkarserasyon riski nedeniyle erken tamir önerilir. Femoral herninin tamirinde çeşitli teknikler tanımlanmıştır. Femoral halkanın kolay tamiratı, Mc Vay tamiratı, Bassini tamiratı, Nyhus tamiri üzere teknikler ile cerrahi yapılabilmektedir (1-5).
Herni Cerrahisinin Komplikasyonları
SONUÇ
Sonuç olarak inguinal bölge sağlıksızlıkları çocuk cerrahi kısmının en sık görülen patolojilerindendir. Birçok çocuk cerrahi kliniğinin yarısını inguinal patolojiler oluşturmaktadır. Çoklukla tanısı ayrıntılı anamnez ve fizik muayene ile konulur. Cerrahi tamiratı mümkün olan en kısa vakitte yapılmalıdır. Aksi taktirde hem cerrahisi zorlaşmakta hemde inkarserasyon riski nedeniyle acil ve güç bir cerrahi ile karşılaşılabilir. Bu yüzden rutin tüm doktorların kasık bölgesi muayenesi yapmalı. Bu tıp patolojilerin varlığı ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır.
<br>
steroid satın al
